宜宾市三着力探索医疗救助一站式服务新模式

宜宾市“三着力”探索医疗救助“一站式”服务新模式

为切实解决民政医疗救（补）助对象就医难、垫资难、报账难等问题，宜宾市全面依托医保系统，搭建起“统筹覆盖城乡、保障公平公正、管理规范有序、运行高效顺畅”的民政医疗救助和重点优抚对象医疗补助“一站式”即时结算服务系统，及时、高效、便捷为医疗救助对象和优抚补助对象服务。系统自2017年1月上线试运行以来，总体运行平稳，截至8月中旬，已累计救助对象52747人次、支出资金2984.54万元，其中重特大疾病救助人次占直接救助人次比例达18.28%，极大方便救助对象看病就医。

一、着力制度化推进，实现医疗救助政策“大统一”。宜宾市民政局联合人社、财政、卫计等部门印发了《关于修订城乡医疗救助等实施意见全面建立医疗救（补）助“一站式”即时结算机制的通知》，实现了医疗救助对象、标准、病种、结算上的大统一。一是框定服务对象类别，强化动态管理。统一将重点救助对象（城乡特困人员、低保对象、孤儿等5类人员）和重点优抚对象（烈士遗属、残疾军人、“两参”人员等8类人员）纳入即时结算服务范围，由县（区）民政局落实专人负责对其信息数据进行录入、维护和管理，确保“一站式”系统数据时刻保持最新、最全、最准状态。二是统一救助比例标准

，确保政策公平。“一站式”即时结算系统分类设定了医疗救助比例和年度救助封顶线，将全市重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、居民大病保险报销后的个人负担费用，不设起付线，城乡低保对象按70%比例给予救助，城乡特困对象以及孤儿按100%比例给予救助，年度最高救助限额均为10000元；符合重特大疾病救助的，年度最高救助限额50000元。救助金额由系统自动计算，保证同类救助对象获得公平救助。建档立卡贫困户在县域内住院就医，政策范围内费用由基本医保和大病保险全额报销。三是明确重大疾病病种，促进救助精准。依据《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》，将先心病、血友病、甲亢等20种病种列入重特大疾病“一站式”结算范畴。为使系统精准识别疾病所属病种类目，卫生部门组织医学专家，对重特大疾病病种按ICD-10编码逐一区分对应，并将对应的625个编码录入系统，实现重特大疾病精确开展救助。四是规范费用结算要求，简化结算手续。统一由定点医疗机构垫付民政医疗救（补）助资金，按季度与对象户籍地县级民政部门结算。制定印发《关于民政医疗救（补）助“一站式”即时结算服务医疗机构垫付费用结算有关事项的通知》，简化定点医疗机构垫付费用结算手续，明确提供对象身份证复印件、系统自动生成的《宜宾市居民医疗保险住院费用结算单》和结算期对象汇总花名册即可进行费用结算。

二、着力便捷化服务，实现“一站式”服务“全覆盖”。坚持以群众“线上”快捷获取救助、机构“线下”协作开展服务的模式，全面运用信息化管理手段，努力破解异地跨区即时结算的难点，实现“一站式”服务“无死角”，切实提高医疗救助工作时效，节约人力资源成本。一是立足“一体化”推进，实现城乡住院救助“一盘棋”。将“一站式”即时结算系统在城市、农村范围内推广应用，全面打破城乡“二元”结构，实现同步推广应用，让城乡困难群众同步享受“一站式”及时结算服务。二是立足“流水化”报销，实现医疗救（补）助“一条线”。确立基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助（重特大疾病救助）、重点优抚对象医疗补助结算顺序，根据结算对象所属类别，理清各类身份重叠的对象，采取不同报账“线路”，确保重点救助对象、重点优抚对象和低保兜底建卡贫困对象按政策足额获得各项医疗保障、救助补助。三是立足“统筹化”覆盖，实现定点医疗救助“一张”。全市以医保系统应用“末梢”为点，统筹部署医疗救（补）助服务系统，不区分公立、民营属性，实现“一站式”即时结算服务覆盖市、县、乡三级410家医保定点医疗机构，覆盖率100%。四是立足“全域化”结算，实现跨县即时服务“一单清”。医疗救（补）助对象在市内跨县区住院治疗，均能享受“一站式”即时服务，只需根据住院结算费用清单明细，缴纳个人最终自付费用即可出院。

三、着力全方位监管，保障医疗救助工作运行“规范化”。为切实为群众提供安全、顺畅、优质服务，进一步加强资金动态监管、落实分级就诊要求、强化医疗服务质量监督，变传统人力监管为“智能”实时监测，保障医疗救助“一站式”系统平稳运行。一是抓资金监测预警，接近峰值亮“红灯”。通过系统自动按月汇总各县（区）医疗救助、优抚补助资金支出总额，实时掌握资金存量，提早做好应急准备。每名救助对象在本年度内累计救助金额接近最高限额时，系统将会主动提示，确保在限额内给予救助。二是抓分级诊疗制度，越级降比鸣“警报”。严格落实分级诊疗制度，全市各类救助对象不按分级转诊要求直接前往市内三级医院就诊的，基本医保降低报销比例的同时，系统实时识别报警，自动将民政医疗救（补）助标准相应降低10%；市外住院就诊，无分级转诊手续的，医疗救（补）助标准降低10%（提供急诊、重症治疗手续者可不降低比例）。三是抓医疗机构管理，违规操作记“黄牌”。建立协作机制，定期会同人社、财政、卫计、审计、纪检监察等部门，共同对定点医疗机构诊疗服务质量进行测评，监督合理诊疗用药、强化服务质量提升。对有违规行为的定点医疗机构限期责令整改，并纳入“黄牌信用”管理，若两次以上整改不到位的或涉及违法行为的，由相关部门按照有关法律法规追责问责，并取消医疗救助定点医疗机构资格。

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